目标值：红细胞比容/血红蛋白(Hct) 值33 %～36 %；血红蛋白Hb值110～120g/L

监测 Hct/Hb 值：治疗中每1～2周测定1次，以后每2～4周监测一次。

实施建议如下：

1、            造血营养素的补充：铁、维生素C、蛋白质、叶酸、维生素 B6、维生素 B12。

2、            促红细胞生成素：如利血宝、宁红欣等。

3、            日常生活注意：

a)        饭后不要马上饮用茶与咖啡，否则会影响铁质吸收。

b)        一般认为苹果及葡萄含铁量较高，其实它们也只有每100克含0.5mg。

c)        动物内脏含铁量高但含磷量也高，不可吃。

d)        卡通人物大力水手吃菠菜可产生神奇力量是铁的关系，应是一种神话。因为菠菜中含大量的草酸，草酸反而会降低铁质的吸收。

e)        口服铁剂其肠胃道吸收差，譬如与牛奶共食，虽合并维生素C或果汁服用有增强效果，但亦易引起胃肠道不适及恶心等症状。静脉注射铁剂效果快，吸收效果好，没有胃肠道不适及恶心等症状。

4、            除非有医嘱，一般都不需要特别过多摄取高铁饮食。

注：适合血透病人的含铁量多的食物由高到低依次是：发菜，芥蓝菜，蒜花，蚬子，高丽菜干，猪血，黑糖，蛤蜊，牡蛎，鸭血，虱目鱼，苋菜，莞荽，黑枣，九层塔。

 

= 1/4 碗饭(50g)	= 1/2 个马铃薯(90g)	= 1/2 碗麦粉、麦片
= 1/4 个馒头(30g)	= 1/2 个红薯、芋头(60g)	= 3 片苏打饼干(20g)
主食类一份(约70大卡) = 1/4 块泡面(15g)	= 1 小片萝卜糕(70g)	= 4 张水饺皮(30g)
= 1小片土司(25g)	= 1/2 杯玉米粒(50g)	= 1 个小餐包(25g)
= 1/2 碗稀饭(125g)	= 1/2 根油条(35g)	= 1/2 碗面条(60g)

主食类一份(约70大卡)

肉鱼豆蛋类一份(约70大卡)

 

= 1两瘦肉(鱼鸡猪牛羊)	= 2 汤匙肉松、鱼松	= 1/2 盒盒装豆腐
= 1 个蛋	= 2 颗贡丸	= 3 块豆干(45g)
= 1块传统板豆腐(110g)	= 1/2 条素鸡(50g)	= 1 杯豆浆(240ml)

奶类一份(约80~150大卡)

全脂奶类一份(约150大卡) = 1杯全脂鲜奶 240ml= 4汤匙全脂奶粉

低脂奶类一份(约100大卡) = 1杯低脂鲜奶 240 ml = 3汤匙低脂奶粉

脱脂奶类一份(约80大卡) = 1杯脱脂鲜奶 240 ml = 3汤匙脱脂奶粉

水果一份(约60大卡)

 

= 1个小苹果(110g)	= 1/2 个葡萄柚(140g)	= 9 颗草莓(160g)
= 1 个柳丁(130g)	= 1 个百香果(60g)	= 1/6 个木瓜(200g)
= 1/2个番石榴(140g)	= 9颗樱桃(80g)	= 半斤西瓜(300g)
= 1 个加州李(120g)	= 5 颗荔枝(90g)	= 75ml椰子水
= 1 个桃子(220g)	= 1/2 根香蕉(55g)	=2瓣红、白柚(150g)
= 3 个中莲雾(225g)	= 1/3 个白文旦(115g)	= 1片菠萝(125g)
= 3 个绿枣子(225g)	= 1 个椪柑(150g)	= 1/2 个硬柿(90g)
= 13 粒葡萄(100g)	= 1/4 个爱文芒果(100g)	= 1/2 个哈密瓜(330g)
= 1/2 个小梨子(120g)	= 1 个奇异果(110g)	= 1 个水密桃(135g)

油脂类一份(约45大卡)

 

= 1茶匙植物油或动物油(5g)	= 10粒开心果、各式花生(7g)	= 50粒瓜子
= 1茶匙蛋黄酱、芝麻酱、花生酱、花生粉(8g)	= 5粒杏仁果、腰果(7g)	= 30粒南瓜子
= 1汤匙鲜奶油(15g)	= 1片培根(10g)

复杂患者，例如每日液急性肾功能衰竭可用常规间断血液透析治疗，也可用连续性肾脏替代治疗(CRRT)。后者常用于重症或体输入量超过3~4 L或有体液潴留但伴明显低血压需用升压药者。急性肾功能衰竭时在大多数情况下采用常规间断血液透析。

每个患者的病情不同，血液透析处方应且必须根据患者个体差异而相应改变。

一、处方举例  以下以60 kg成人急性肾功能衰竭患者非诱导透析为例说明。

急性血液透析

透析时数：血液透析4小时

血流量：240~250 ml/min

透析器：任意

            透析膜：与透析器相关(多用合成膜)

            超滤系数：与透析器相关（F6为5.5）

            透析液：

透析液成分（可变）：

碱基：碳酸氢盐25~30mmol/L

钠：135~145mmol/L

钾：2.0~3.5 mmol/L

钙：1.75~2.25 mmol/L

镁：0.375 mmol/L

葡萄糖：11.1 mmol/L（2.0 g/L）

磷酸盐：无

透析液流量：500ml/min(  亦可调)

透析液温度：35℃~36℃（避免37℃以上温度）

超滤：总超滤2.2 L

使用容量超滤控制装置

超滤速度恒定（0.55 L/h）

透析量  决定透析量的因素主要包括透析时间、血流量、透析器性能以及透析液流量等。更换透析器种类和调节透析液流量大多数情况下不常用，而透析时间和血流量的调整较为方便，为临床上决定透析量的重要因素。

首次透析，尤其当血尿素氮（BUN）很高[如大于46.4 mmol/（130 mg/dL）]时，应减少透析量，使尿素下降率（URR）在40%左右，目的是减少发生失衡综合征的危险性。长时间、高流量透析易引起失衡综合征，该神经综合征表现为透析中或透析后迟钝、惊厥甚至昏迷，与血中溶质清除过快有关。透析前BUN越高，发生失衡综合征的危险性越大。

（一）透析时间

1．   首次透析通常2~3小时。

2．   第2次透析时间通常延长到3~4小时。

3．   如需要延长时间以增加超滤量，则在透析前、中或后应用单纯超滤。

4．   第3次和随后的透析可转为正常。

5．   如每日透析（如高分解代谢析型），可予每次3~4小时即可。

1．   如持续低效透析（低透析液流量和血流量），则每日透析6~12小时。

（二）血流量

1．   首次透析约为成人公斤体重数值的3倍。

2．   第二次透析如透析前BUN小于35.7 mmol/L（100 mg/dl），血流量可为成人公斤体重数值的4倍。

3．   以后透析血流量可保持成人公斤体重数值的4倍或稍高。

4．   无肝素透析应保持高流量。

5．   持续低效透析，透析液流量和血流量均减小。

（三）透析频度

1．   首次透析后应重新评价患者病情，一般次日应再次透析。

2．   透析频度至少每周透析3次。

3．   BUN、血肌酐（Scr）增高或水钠潴留明显时需每日透析（每周6次）。

4．   必要时采用连续性肾脏替代治疗。

（四）影响透析量的因素  急性透析常出现以下情况。

1．使用静脉导管，实际血流量很少能超过350 ml/min，但能保证常规透析。

2．静脉导管有再循环，尤其是股静脉导管，因为导管周围的血流较缓慢。

3．治疗常因低血压中断。

4．尿素在肌肉中的滞留量增加，因为这些患者常用升压药，肌肉和皮肤的血流量减少，而尿素和其他可溶性代谢废物正是在这些部位大量堆积。

5．急性透析患者常有静脉输液，会稀释血中尿素浓度，降低透析效果。

因为上述原因，急性透析难以给予大剂量，3~4小时急性透析的尿素清除指数（Kt/V）只有0.7~0.9，这一水平的尿素清除指数（Kt/V）如给予每周3次的慢性稳定透析患者，将使其死亡率增高，但急性透析的透析剂量与死亡率之间的关系缺乏对照研究。高代谢患者的透析剂量应增加，但透析前低BUN浓度不应该降低透析剂量，除非有高清除率的残余肾功能。

急性肾功能衰竭的重症患者可根据不同情况采用以下方法之一。

1．   每日透析，每次3~4小时，可使患者死亡率低于相同剂量的隔日透析患者。

2．   隔日透析，每次时间应延长到4~6小时，使Kt/V至少达到1.2~1.3。

3．   持续低效透析，每日透析6~12小时，目前国外应用越来越普遍。

4．   连续性肾脏替代治疗。

三、透析器

（一）

1．用非替代纤维膜治疗的急性肾功能衰竭患者感染率及死亡率增高。机制可能是补体激活中性粒细胞迁移而损伤肾小球以及产生活性氧化合物造成进一步损害，使病程延长，少尿的危险性增加，死亡率也增加，尤其是感染的死亡率，现已基本不用。

2．替代纤维素膜如醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜、三醋酸纤维素膜或血仿膜与合成膜比较并未见有害作用，合成膜的使用是趋势。

3．高通量膜在急性透析中作为独立因素的随机研究，目前尚无报道。有人认为低通量生物相容性好的合成膜效果好，急性透析使用高通量合成膜致失衡综合征的危险性大。

4．AN69膜（PAN类）在服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者透析中可能发生过敏反应。AN69是聚丙烯腈和硫酸甲基丙烯钠的共聚物，带负电荷的表面可激活缓激肽系统，而ACEI抑制缓激肽和其他激肽的灭活。

（二）消毒方式 

1．环氧乙烷消毒  国内使用的透析器绝大多数采用环氧乙烷消毒，个别患者透析中发生严重的过敏反应，发生率很低，约3~5/10 000，通常有IgE介导的环氧乙烷过敏基础，多发生在新患者第1次透析，在遗传性过敏症和嗜酸性粒细胞增多的患者中发生率较高。新透析器使用前应充分冲洗；重新消毒的透析器需待环氧乙烷充分挥发后方可使用；严重者换用γ射线或蒸汽消毒的透析器。

2．γ射线或蒸汽消毒  不发生过敏反应，如有与透析器相关的症状需排除透析膜反应。

（三）超滤系数（Kuf）

1．根据超滤量选择 

（1）对于常规透析，现有透析器的Kuf（3.0以上）足以满足急性透析一般超滤量的要求。

（2）充血性心力衰竭、大量输液或需要采用变速超滤方式等需在短时间大量超滤的情况下，应根据所需超滤率选用Kuf较大的透析器。注意厂家标称的Kuf小于实际值，透析中抗凝效果及患者个体差异等因素也影响实际Kuf。

（3）持续低效透析由于血流量小、实际Kuf随时间延长降低较大，应选用Kuf稍大的透析器。

2．根据有否容量超滤控制器选择 

容量超滤用专用泵和水路精确控制超滤率，大多数容量超滤控制机器是为高Kuf的透析器（如Kuf大于6.0）设计的，如果使用水通透性差的透析器，在大量超滤时准确性会下降。

       （四）透析器的尿素清除率  在最初几次透析中最好避免使用大面积高效透析器，可失衡综合征的发生。几次透析后则应选用经济条件允许的最大透析器，尤其在高血流量时。

透析液  应根据不同患者的个体差异或同一患者的病情变化选择合适的透析液成分，用于慢性透析患者纠正酸中毒、高磷血症、高钾血症的标准透析液对急性透析患者不一定适合。急性透析处方举例如下。 

碳酸氢盐：25 mmol/L

钠：140 mmol/L

钾：3.5 mmol/L

钙：1.75 mmol/L

镁：0.375 mmol/L

葡萄糖：5.55 mmol/L（100 mg/dl）

磷：0

（一）碳酸氢盐  标准透析液的高碳酸氢盐浓度对慢性肾功能衰竭酸中毒患者是必须的，但急性患者常有相对碱中毒（原因见下），如透析前血浆碳酸氢盐浓度为28 mmol/L以上或有呼吸性碱中毒, 就不应使用含35 mmol/L以上的标准透析液，而应根据碱中毒程度将透析液碳酸氢盐浓度调低到20~28 mmol/L。

1．代谢性碱中毒的危险  透析患者即使是轻度的代谢性碱中毒，例如血浆碳酸氢盐浓度为30 mmol/L时，只要稍微有一点过度通气，就可能造成血pH增高至危险的程度。碱血症（血pH>7.50）对机体的危害在许多方面比酸血症严重，可引起恶心、嗜睡、头痛、软组织钙化和心律失常，严重时猝死。

2．透析前代谢性碱中毒  透析患者代谢性碱中毒最常见的原因是蛋白摄入减少、强化透析（如每日透析）、呕吐或胃肠道引流，以及给予含乳酸或醋酸盐的全胃肠外营养液。碳酸钙不易吸收，对酸碱平衡作用很小。氢氧化铝和硫酸聚苯乙烯钠树脂同时使用会引起碱中毒，因为树脂结合铝，使铝不能结合和阻止胰腺分泌碳酸氢盐，碳酸氢盐重吸收导致碱中毒。

3．透析前呼吸性碱中毒  许多准备行急性透析的患者治疗前就存在呼吸性碱中毒，其原因与肾功能正常患者一样，包括肺部疾病（肺炎、水肿、栓塞）、肝功能衰竭和中枢神经系统异常。一般情况下对呼吸性碱中毒的代偿有两方面：氢离子从机体缓冲储备中释放，使血浆碳酸氢盐浓度快速降低；肾功能正常的患者碳酸氢盐从尿中排泄，血浆碳酸氢盐浓度缓慢代偿性降低（2~3天）。后者在透析患者中无法实现。治疗目的应是使pH而不是碳酸氢盐浓度恢复正常。使呼吸性碱中毒患者pH维持正常的血浆碳酸氢盐浓度应为17~20 mmol/L，故所用的透析液碳酸氢盐浓度应降低，使透析后血浆碳酸氢盐浓度在略低于正常的范围。

4．碳酸氢盐透析液 

       可调节浓缩液和水混合比例的机器(现在使用的机器)，碳酸氢盐浓度可降至20 mmol/L，但不能再低。

5．透析前严重代谢性酸中毒患者

（1）过度纠正代谢性酸中毒的危险  当血浆碳酸氢盐浓度低于10 mmol/L时过度纠正代谢性酸中毒会产生副作用，包括脑脊液酸化和组织乳酸生成率增加。故开始治疗只需部分纠正血浆碳酸氢盐浓度即可，透析后目标值为15~20 mmol/L。

    （2）呼吸性酸中毒  对呼吸性酸中毒的代偿一般是先通过快速缓冲反应增加血浆碳酸氢盐浓度2~4 mmol/L，然后肾脏生成碳酸氢盐缓慢（3~4天）增加。由于透析患者后一种代偿反应受损，呼吸性酸中毒对血pH的作用比肾功能正常的患者明显。

（二）透析液钠浓度  透析前血钠浓度正常或稍低的患者，透析液钠浓度140~142 mmol/L可以接受。如有明显高钠血症或低钠血症则应相应调节钠浓度。

1．低钠血症  需透析的重症患者较常见，主要原因是这些患者常接受大量低钠静脉输液用药和胃肠外营养。糖尿病透析患者的低钠血症常伴有严重高血糖，血糖浓度每升高5.55 mol/L（100 mg/dl），血钠浓度就相应下降1.3 mmol/L，因为细胞内水分随渗透压改变转移到细胞外。由于没有继发渗透利尿，血浆中过多的水分不能排出，故低钠血症持续存在。用胰岛素降低血糖，可逆转水的移动进而纠正低钠血症。

（1）透析前钠浓度高于130 mmol/L  如患者进行4小时中效透析，透析液钠浓度设置在140 mmol/L左右，透析后血钠浓度可达到140 mmol/L。例如透析前钠浓度为130 mmol/L，透析液钠浓度最低设置应为140 mmol/L，即140+，才能使血钠浓度正常或接近正常。透析强度过高或过低（如改变透析时间或血流量）将造成血钠纠正过度或纠正不良。

    （2）透析前钠浓度低于130 mmol/L  透析前中、重度低钠血症尤其持续较长时间者，快速纠正到正常可能有危险，会引起致命的神经脱髓鞘综合症。但该观点有争论，重度患者最安全的纠正速度也有争论，因此，审慎的做法是设置透析液钠浓度高于患者血钠浓度10~15 mmol/L，不超过20 mmol/L，在数天内多次透析缓慢达到目标值。

2．高钠血症  血液透析患者的高钠血症比低钠血症少见，但也有发生，常与脱水、渗透利尿和未补足不含电解质的水有关。用低钠透析液来纠正高钠血症有一定危险，透析液钠浓度比血钠低3~5mmol/L以上时，以下3种透析并发症的发生率将增高。

（1）血浆钠浓度降低，水分从血中进入相对高渗的组织间隙，血容量减少，引起低血压。

（2）发生肌肉痉挛的机会增加。

（3）水分进入细胞内，引起脑水肿，加重失衡综合症，尤不适合已有脑水肿的患者。

失衡综合症的危险最应重视，透析前BUN很高[如大于35.7 mmol/L（100 mg/dl）]时应避免用低钠透析液，最安全的方法是先用接近血钠浓度的透析液钠浓度（相差约2 mmol/L）给患者透析，然后缓慢输入低钠溶液来纠正低钠血症。

（三）透析液钾浓度  急性透析的透析液钾浓度通常为2.0~3.5 mmol/L，维持患者正常的血钾浓度十分重要，尤其是非少尿的急性肾功能衰竭和饮食摄入很少的少尿患者，全胃肠外营养患者也会发生低钾血症。严重酸中毒经透析纠正后血钾转移入细胞内，进一步降低血钾浓度，导致低钾血症和心律失常。必须注意的是，国内绝大多数单位透析液钾浓度2.0~2.5 mmol/L，

提高透析液钾浓度的方法通常是：向透析A液中（3000 ml）加入氯化钾8~10克，可以提高最终透析液钾浓度1.0 mmol/L。此法需经医生的确认。

1．透析前血钾低于4.0 mmol/L  任何时候均应使用不低于3.5 mmol/L或更高的透析液钾浓度。

2．透析前血钾大于5.5 mmol/L  对稳定患者可用2.0 mmol/L的低钾透析液；对有心律失常或洋地黄治疗的患者应将透析液钾升至2.5~3.0 mmol/L；透析前血钾大于7.0 mmol/L时，有些医生用钾浓度低于2.0 mmol/L的透析液，这非常危险，必须每小时监测血钾浓度，因血钾浓度降低太快会引起心律失常。

3．透析后1~2小时血钾反跳而显著升高  除非有充分的理由，否则不能在透析后补钾纠正低钾血症。

4．急性高钾血症  严重高钾血症有心电图改变（P波低，T波高尖，QRS增宽，心脏停搏）、乏力和嗜睡，需立即处理，处理方法及要点如下。

（1）氯化钙或葡萄糖酸钙静脉注射。

（2）静脉滴注加入胰岛素的葡萄糖溶液。

（3）急诊透析。

（4）透析患者静脉用碳酸氢钠效果不理想。

（5）国外用静脉注射或吸入β2-肾上腺素受体兴奋剂沙丁胺醇（albuterol）降血钾，需用治疗哮喘剂量的8倍（20 mg），但对肾功能衰竭患者只约60%有效，且有心脏和神经副作用，应慎用。

5．亚急性高钾血症  治疗包括饮食调整，钠钾交换树脂（硫酸聚苯乙烯钠）口服或灌肠。树脂通常与山梨醇一起口服防止便秘，或混合灌肠。但有报道用硫酸聚苯乙烯钠和山梨醇会引起肠坏死，同时使用硫酸聚苯乙烯钠和氢氧化铝有碱中毒的危险。

6．钾清除和透析液葡萄糖  用无糖透析液透析，钾清除量比用含11.1 mmol/L（200 mg/dl，这是国内常用的浓度！）葡萄糖的透析液透析时多30%，因为无糖透析液透析时，钾的细胞内转移减少。最好用葡萄糖浓度为5.55 mmol/L（100 mg/dl）的透析液。

（四）透析液钙浓度

1．急性透析常用钙浓度为1.5~1.75 mmol/L的透析液（也是国内常用的浓度！）。

2．慢性透析由于患者服用含钙的磷结合剂和活性维生素D3，故目前标准透析液的钙浓度为1.25 mmol/L，但急性透析患者不需要降低离子钙浓度，故不适用。

3．透析液钙低于1.5mmol/L，透析时心血管稳定性差，容易发生低血压。

4．用低钙透析液时，心率校正后的QT离散度（QTc）延长，易发心律失常。

1．   透析前有低钙血症的患者，如用低钙透析液，透析纠正酸中毒后，血浆离子钙浓度将进一步降低，可能诱发抽搐。

提高透析液钙浓度的方法通常是：向透析A液中（3000 ml）加入氯化钙或葡萄糖酸钙4~5克，可以提高最终透析液钙浓度0.5 mmol/L。此法需经医生的确认。

6．对于急性高钙血症，血液透析能有效降低患者的血钙，大多数透析液的钙浓度为1.25~1.75mmol/L，最好在每升透析液中至少加入1.25mmol钙，以免血浆离子钙下降过快，引起痉挛和抽搐。透析中要密切观察患者并经常测定血浆离子钙浓度，预防并发症。

（五）透析液镁浓度  常用的透析液镁浓度为0.375~0.75 mmol/L。慢性透析常用更低的浓度，因同时使用碳酸镁作为磷结合剂。镁是血管扩张剂，有报道用0.375 mmol/L透析液透析，维持血压比用0.75 mmol/L透析液更好。

1．低镁血症  见于营养不良和接受全胃肠外营养的透析患者，镁在患者病情加重时会转移到细胞内。低镁血症可引起心律失常以及损害甲状旁腺的释放和作用。全胃肠外营养的透析患者应仔细监测镁浓度，输入的液体中应常规加镁，除非血镁浓度高于正常。

2．高镁血症  见于含镁的泻药、灌肠剂或抗酸剂使用不当。表现为低血压、乏力和心动过缓。治疗为停用含镁药物，血液透析也能有效降低血镁浓度。

（六）透析液葡萄糖浓度  急性透析应使用含糖[5.55mmol/L（100mg/dl）]透析液。脓毒血症、糖尿病和服用β阻滞剂的患者用无糖透析液时易发生严重低血糖，含糖透析液能减少低血糖和透析相关并发症。

（七）透析液磷浓度  因肾功能衰竭患者的血磷增高，故透析液一般不含磷，但必要时可调整。

有关低磷血症表现及处理方法如下。

1．病因  使用大面积透析器和延长透析时间会增加磷的丢失量，营养不良和强化透析患者可发生低血磷，无磷透析液会加重低血磷。

2．表现  严重低血磷可引起呼吸肌麻痹和血红蛋白氧亲和力的改变，导致透析中呼吸骤停。

3．处理  可在透析液中加磷酸盐，也可静脉补充，但应注意防止过量和低钙血症。在碳酸氢盐透析液中加磷的方法如下。

（1）需注意：磷不能加入碳酸氢盐透析液的酸性浓缩液（A液）中，因为钙、镁和磷酸盐会造成沉淀。只可加入碳酸氢盐透析液的碳酸氢盐浓缩液(B液)中。

（2）国外生产的一种磷苏打缓冲液口服轻泻剂，每毫升含0.48 g磷酸二氢钠和0.18 g磷酸  氢二钠，相当于每毫升含4.8 mmol钠和4.2 mmol磷。可用来加入透析液中，但价格昂贵。

（3）加入浓缩液的量根据透析机的稀释比例，多数机器碳酸氢盐的稀释比例是1:20，可在9.5 L浓缩液中加入60 ml该药物，最终透析液磷浓度为1.3 mmol/L。

（4）此法并未获得美国药品管理局（FDA）批准。

（八）透析液流量  急性透析一般为500 ml/min。

（九）透析液温度  通常为了35.5~36.5℃，低血压患者应设置较低的温度。

五、超滤

（一）超滤量 

1．每次透析的水分清除量为0~5 kg。

2．患者即使有明显浮肿和肺水肿，在首次透析时超滤量不要超过4 kg，过多的水分最好到下次(或多次)透析时清除。

3．患者如果没有足部浮肿、全身浮肿或肺淤血，透析超滤通常不超过2 kg。

4．患者如果没有颈静脉充盈或充盈程度很轻，几乎不需要超滤。

1．   超滤设置时应考虑透析结束时用生理盐水回血的量（约0.2 L）以及透析中患者的进食量或输液量。

（二）超滤控制  急性肾功能衰竭患者任何时候包括透析中都应该防止低血压。急性肾功能衰竭时肾脏对系统低血压的自动调节反应受损，超滤引起的短暂低血压也会导致肾脏进一步损害，延迟肾功能恢复。

1．使用容量超滤控制透析机，选用Kuf很小（<2.5）的透析器，以免透析中血液侧正压产生过多超滤，引起低血压。

2．若首次透析时间为2小时，但患者需要大量超滤（如4.0 L），在2小时内要清除如此大量的液体是不可行的，也很危险，此时应关闭透析液，单纯超滤1~2小时，清除2~3 kg液体后接着进行透析2小时，继续清除余下的液体。

3．若患者有严重的电解质失衡如高钾，应先进行透析后单纯超滤，先单纯超滤很危险。

4．亦可将透析时间延长到4~5小时，降低血流量，每小时超滤1 kg水分。但血流量低于180ml/min时，透析器凝血机会增高。

5．如果透析液钠浓度设置低于血浆钠浓度（如纠正高钠血症时），开始超滤率应降低，以适应血钠快速下降引起的渗透性血容量减少。

6．透析频度对超滤的影响  急症患者的液体增加很难限制在每天2 kg以内，胃肠外营养的患者经常每天增加3 kg，每天透析（每周六次）减少每次透析所需的超滤量，从而减少透析中低血压的危险。

[血液透析经过]

一、冲洗和循环  透析器和血液管路使用前应彻底冲洗并进行循环。新透析器的循环清除可滤过的过敏原（如用于消毒透析器的环氧乙烷），能减少透析器过敏反应的发生率或减轻过敏程度；复用透析器应测定消毒液的残余量。

二、血管通路

（一）经皮深静脉导管  先抽出导管腔内的血凝块或残留肝素，用充满生理盐水的注射器冲洗导管腔，检查是否通畅。国外有些中心对急性透析常规采用无肝素透析，且越来越普遍。如应用肝素，肝素负荷量稀释于盐水后从静脉给予，3分钟后（使肝素与血液混合）开始血液循环。有些医生从通向透析器的动脉端注射肝素(肝素通路预充法)，然后立即开始血液循环。

（二）动静脉内瘘（AVF）  两内瘘针均在吻合口后的静脉段穿刺，静脉段血流是从远端流向近端，因此动脉针应位于远端。穿刺的注意事项如下。

1．静脉段扩张不佳的患者，可用止血带帮助定位，透析时止血带应去除，以免发生再循环。

2．应使用16 G或15 G的内瘘针。

3．穿刺部位用胺碘酮消毒需满10分钟。

4．动脉针先穿刺，距AVF吻合口至少3 cm，斜面向上45度角进针，指向吻合口。

5．静脉针斜面向上45度角进针，指向回心方向。穿刺点在动脉针的近心端，距动脉针至少3~5 cm，以减少再循环。

三、建立血液循环

（一）血流量  开始设置50ml/min，然后增加到100ml/min，直到血液充满整个血路，调节静脉腔液面后，血流量应及时增加到所需水平，首次急性透析通常在200ml/min左右。

（二）预充液  透析器和管路中的预充液可以输给患者，也可排掉。对于心血管状态不稳定的患者预充液可以输给患者以维持血容量。一般而言，预充液尽可能排掉。

（三）压力监测  设置压力报警限稍高于和低于工作压力，以便管道脱离时能停泵并发出报警声。如发生管道脱离，血路内压力迅速接近零，触发设置好的压力报警开关。静脉压的低限应设置在工作压力的10~20mmHg内，差距太大在管道脱离时无法产生报警。

（四）设置超滤量  现在使用容量控制的机器，只要简单设置所需清除的液体量即可。

四、报警  透析机监测器包括：血路有动脉端压力、静脉端压力及空气探测监测器；透析液路有电导、温度及漏血监测器。

（一）血路

1．动脉压（泵前）监测  通常动脉压（血泵前）为–80~–200 mmHg，超过–250 mmHg将发生溶血。如果血管通路无法提供足够的血流，动脉负压增大，产生报警，关闭血泵。血泵关闭后，动脉负压缓解，报警消除，血泵恢复运转直到再次产生负压报警，如此反复循环。

（1）负压过大的原因

A．动脉针位置不当（针不在血管内或紧贴血管壁）。

B．患者血压降低（累及通路血流）。

C．通路血管痉挛（仅见于动静脉内瘘）。

D．吻合口狭窄（动静脉内瘘吻合口或移植血管动脉吻合口）。

E．动脉针或通路凝血（透析器前）。

F．动脉管道打结。

G．抬高手臂后通路塌陷（如怀疑，可让患者坐起，使通路低于心脏水平）。

H．穿刺针口径太小，血流量太大。

I．深静脉导管尖端位置不当、活瓣栓子形成或纤维阻塞。

（2）处理

A．减少血流量，动脉负压减低，使报警消除。

B．确认动脉针或通路无凝血，动脉管道不打结。

C．测定患者血压，如异常降低，如降低，给予减少血流量、补液、减少或停超滤。

D．如血压不降低则松开动脉针胶布，稍做前后移动或转动。

E．提高血流量到原先水平，如动脉压仍低，重复前一步骤。

F．若仍未改善，在低血流量下继续透析，延长透析时间，或另打一动脉针透析（原针保留，肝素盐水冲洗，透析结束时才拔除）。如血流量需要大于350 ml/min，一般需用15 G针。

H．如换针后动脉低负压仍持续存在，则血管通路可能有狭窄。用两手指短暂加压阻断动脉针和静脉针之间的血流，如泵前负压明显加大，说明动脉血流部分来自下游，而上游通道的血流量不足。

I．检查深静脉导管是否扭结；改变颈或臂位置，或稍微移动导管；转换导管口。如无效，注射尿激酶或组织血浆酶原激活剂；放射学检查导管位置；纤维袖套剥离。

2．静脉压监测  通常压力为+50~+250mmHg，随针的大小、血流量和血细胞比容变化。

（1）静脉压增高的原因

A．小静脉针（16 G），高血流量。

B．静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现。

C．血管通路静脉端狭窄或痉挛（透析器后）。

E．静脉针位置不当或静脉血路扭结。

F．静脉针或血管通路静脉端凝血。

（2）静脉压增高的处理

A．用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器。如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道，调整肝素剂量后重新开始透析。

B．静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小。

C．用两手指轻轻加压阻断动脉针和静脉针之间的血流，如为下游狭窄引起静脉流出道梗阻，静脉压会因上游受阻而进一步增高。

（3）静脉压增高对超滤的影响  ，超滤量可有变化，过多过少均可出现。应仔细监测患者体重和血压，必要时静脉补液。

3．空气探测  最容易发生空气进入血循环的部位在动脉针和血泵之间，因为这部分为负压。常见于动脉针周围（特别是负压很大时）、管道连接处、泵段血管破裂以及输液管。透析结束时用空气回血操作不当也会引起空气进入体内。许多空气栓塞是在因假报警而关闭空气探测器后发生的，应注意避免。

4．血管路扭结和溶血  血泵和透析器之间的血管路扭结会造成严重溶血，这一段的高压通常测不出，因为动脉压监测器通常设在泵前，即使泵后有动脉压力监测器，如果扭结发生在探测器之前，此处的高压也无法被测出。

（二）透析液路

1．电导度  电导度增高最常见的原因是透析用水（反渗水）进入透析机的管道扭结或低水压造成供水不足；电导度降低最常见的原因是浓缩液桶空；比例泵故障也可导致电导度增高或降低。电导度异常时，透析液旁路阀打开，异常透析液不经过透析器，直接排出。

2．温度  温度异常常由加热器故障引起，旁路阀也对患者进行保护。

3．漏血  气泡、黄疸患者的胆红素或污物进入透析液均会引起假漏血报警。透析液可能不出现肉眼可见的颜色改变，需用测定血红蛋白尿的试纸检测流出透析器的透析液来判断漏血报警的真伪。

空心纤维透析器轻微漏血有时会自行封闭，可继续透析，但一般情况下应回血，更换透析器或停止透析。

五、患者的监护  急性透析患者应尽可能多监测血压，至少应每15~30分钟测量一次。

六、透析结束  体外循环的血液可用盐水或空气回输。如用盐水，一般予100~200 ml冲洗，超滤量应将这部分液体量考虑进去。透析结束时如有低血压，输入液体有助于使血压快速回升。如用空气回血，先关血泵，夹闭动脉管道，拔除动脉针使之开放于空气中，开血泵，开放动脉管道，血流量减至50 ml/min，空气到达静脉空气陷阱或静脉管道时，关血泵，停止回血。空气回血增加空气栓塞的危险，应非常小心。

七、透析后评价

（一）体重降低  透析后应测体重，与透析前体重比较。体重降低比预期的多或少并不少见，常见原因如下。

1．透析器膜因蛋白或凝血覆盖，水的通透性降低。

2．透析中静脉阻力改变，不能维持所需的TMP。

3．使用高超滤系数的透析器，较小的TMP变化即可引起超滤量的大误差。

4．未计算透析中的输液、给药、进食、饮水、引流、呕吐及大小便量。

5．透析前、后称体重时的着装不一致。

6．透析机或体重秤故障。

（二）透析后血液检查 

1．采血时间  透析后可立即采血检测以判断清除尿素氮和纠正酸中毒的效果。尿素氮、钠和钙的透析后血样可在透析后10秒~2分钟采取。透析后血浆尿素浓度在30分钟内会因体内各室之间尿素再平衡而增加10%~20%。外周组织血液灌流不良的患者，因透析不能从灌流不良的组织中清除尿素，透析后尿素反跳明显增大。由于透析后的钾反跳，急性透析患者最好在透析结束1小时以后测定血钾。

2．采血方法  透析后采集血标本的方法十分重要，如有再循环，透析后血液混入透析前的血液中，血浆尿素浓度会产生偏低的误差。

3．尿素氮清除效果  计算Kt/V值和尿素下降率。如血浆尿素值低于预计值，可能的原因有透析器部分凝血、血流量设置错误和血液通路再循环。 

第一次建立了自己的博客，怎么也得写下一点什么，借用一句庸俗虚伪的说法，叫“以飨读者”，呵呵，咱也风雅一回！